BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Seiring dengan keberhasilan pemerintah dalam pembangunan nasional, telah
mewujudkan hasil yang positif diberbagai bidang yaitu adanya kemajuan ekonomi,
perbaikan lingkungan hidup, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama
dibidang medis atau ilmu kedokteran sehingga dapat meningkatkan umur harapan
hidup manusia (Nugroho Wahyudi, 2000) dan mengacu pada visi dan misi kesehatan
yaitu menjadikan masyarakat Indonesia sehat 2010, perlu dilakukan upaya-upaya
kesehatan salah satunya adalah pelayanan keperawatan. (Direktorat Bina
Pelayanan Keperawatan Ditjen Pelayanan Medis Depkes RI disajikan pada seminar
keperawatan UNSRIT Mei, 2007).
Keperawatan
adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat-kiat keperawatan berbentuk bio,
psiko, sosio dan spiritual yang komperhensif ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia (lokakarya nasional 1983, Kusnanto 2004).
Pelayanan
keperawatan yang paling ideal adalah asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan. Asuhan keperawatan adalah suatu pemecahan masalah dinamis
dalam usaha memperbaiki atau memelihara pasien sampai pada taraf optimum
melalui pendekatan yang sistematis untuk mengenal dan membantu memenuhi
kebutuhan khusus pasien (Doenges, 2000). Termasuk dalam memenuhi kebutuhan,
khususnya pasien dengan gangguan sistem kardiovaskuler infark miokard akut.
Infark miokard
akut adalah kematian jaringan otot miokard , merupakan sumbatan total pada
arteri koronaria (Faqih Rahyudin,2007)
Penyakit jantung
adalah penyebab utama kematian dinegara maju. Tahun 2005 Di Amerika Serikat
diperkirakan 12,4 juta orang menderita penyakit dan 1,1 juta orang terkena
infark miocard acut. Tahun 2000, 16,7 juta penderita meninggal karena penyakit
ini atau sekitar 30,3% dari total kematian diseluruh dunia. Sekitar 250.000 penderita meninggal dalam waktu 1 jam
setelah timbul serangan, meski pelayanan kesehatan sudah sedemikian majunya. (http ://www.pdpersi.com di akses tgl 15
januari 2010)
Indonesia merupakan negara berkembang dimana
prevelansi penyakit jantung dari tahun ke tahun semakin meningkat terutama
infrak miocard acut. SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun 1992
mengukuhkan penyakit kardiovaskuler merupakan penyakit yang masih menduduki
presentase tertinggi yang menyebabkan kematian (33,2%), (Faqih Rahyudin,2007)
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab
kematian nomor satu di dunia. Menurut American Heart Association semakin banyak
kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dibandingkan dengan
gabungan ketujuh penyebab kematian utama berikutnya. Hal ini menunjukkan
terjadinya satu kematian akibat penyakit kardiovaskuler tiap 33 detik.
Pencegahan primer-identifikasi dini dan modifikasi faktor resiko bagi timbulnya
penyakit kardiovaskuler penting dilakukan untuk menurunkan angka mortalitas,
morbiditas, dan angka kecacatan.
Salah satu penyakit kardiovaskuler adalah
Iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit akan menyebabkan kerusakan sel
ireversibel serta nekrosis atau kematian otot .Bagian miokardium yang mengalami
infark atau nekrosis akan berhenti berkontraksi secara permanen (Sylvia
Anderson dan Lorraine,2005).Infark miokard akut mengacu pada proses rusaknya
jaringan jantung akibart suplai
darah yang tidak adekuat, sehingga aliran darah koroner kurang. Infark miokard
akut adalah nekrosisi miokard akibat aliran darah ke otot jantung
targanggu.Faktor-faktor yang menyebabkan Acute Myocardial Infarction adalah
suplai darah oksigen ke miokard berkurang (aterosklerosis,
spasme,arteritis,stenosis aorta, insufisiensi jantung, anemia,
hipoksemia),curah jantung yang meningkat (emosi,aktivitas
berlebih,hipertiroidisme), dan kebutuhan oksigen miokard meningkat ( kerusakan
miokard, hpertropi miokard,hipertensi diastolik). Penyebab infark miokard yang
jarang adalah penyakit vaskuler inflamasi, emboli (endokarditis, katup
buatan),spasme koroner yang berat (misal setelah menggunakan kokain),
peningkatan viskositas darah serta peningkatan kebutuhan O2 yang bermakna saat
istirahat.
B.
Tujuan Penulisan
1. Tujuan
Umum
Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada Tn. D dengan Infark Miokard Akut di Ruang ICCU Rumah
Sakit Doris Sylavanus Palangka Raya.
2. Tujuan
Khusus
a.
Mampu melakukan pengakjian keperawatan pada Tn.
D dengan Infark Miokard Akut.
b.
Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. D
dengan Infark Miokard Akut.
c.
Mampu membuat perencanaan keperawatan pada Tn. D
dengan Infark Miokard Akut.
d.
Mampu melakukan pelaksanaan asuhan keperawatan
pada Tn. D dengan Infark Miokard Akut.
e.
Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. D
dengan Infark Miokard Akut.
C.
Manfaat Penulisan
1.
Bagi Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan
Laporan Studi Kasus ini diharapkan dapat
digunakan sebagai salah satu acuan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
asuhan jeperawatan dengan masalah Infark Miokard Akut.
2.
Bagi Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ( IPTEK )
Diharapkan Laporan Studi Kasus ini, dapat
menimbulkan ide-ide kreatif dalam pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.
3.
Bagi Institusi
a.
Rumah Sakit
Meningkatkan
dan menyediakan sarana bahan bagi para Tenaga Kesehatan yang ada dalam rangka
menunjang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi serta Kompetensi yang ingin dicapai
pada Proses Asuhan Keperawatan.
b.
Pendidikan
Sebagai
tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam penguasaan terhadap ilmu keperawatan,
proses keperawatan, dan sistem dokumentasi lengkap. Menyediakan informasi nyata
dan aktual tentang asuhan keperawatan terhadap Infark Miokard Akut.
4.
Bagi Profesi
Sebagai referensi bagi teman mahasiswa dan sejawat dalam
mengembangkan pengetahuan dan sumber daya yang ada. Diharapkan mampu
menciptakan tenaga kesehatan Keperawatan yang berkompeten baik dalam tindakan
maupun dalam pengetahuan.
D.
Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini ditempuh
metode-metode tertentu untuk mengumpulkan beberapa data dan mengolah data
tersebut. Untuk pengumpulan data dilakukan dengan metode dokumentasi yaitu
mengumpulkan berbagai sumber yang memuat materi yang terkait dengan Infark
Miokard Akut. Sumber tersebut melalui beberapa buku keperawatan dan juga
melalui internet. Data yang telah diperoleh kemudian diolah dengan menggunakan
metode deskriptif kualitatif, yaitu suatu metode dengan jalan menyusun data
atau fakta-fakta yang telah diperoleh secra sistematis dan menuangkannya dalam
suatu simpulan yang disusun atas kalimat-kalimat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Konsep Dasar
Pengertian
Infark Miokard Akut ( IMA ) adalah
suatu keadaan dimana otot jantung tiba-tiba tidak mendapat suplai darah akibat
penyumbatan mendadak arteri koroner oleh gumpalan darah karena pecahnya plak. (
Kabo, 2008 )
IMA adalah kematian sel-sel miokardium
yang terjadi akibat kekurangan oksigen berkepanjangan. ( Corwin, 2009 )
Infark Miokard Akut adalah kematian
jaringan miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. ( Suryono, Bambang
dkk. 2005 : 120 )
Menurut Smeltzer dan Bare ( 2008 : 788 )
Infark Miokard Akut mengacu pada proses masuknya proses rusak jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan kritis arteri
koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atai
trombus.
1.
Etiologi
Terlepasnya suatu plak aterosklerosis dari
salah satu arteri koroner dan kemudian tersangkut dibagian hilir yang menyumbat
aliran darah keseluruh miokardium yang diperdarahi oleh pembuluh tersebut,
dapat menyebabkan infark miokardium. Infark miokardium juga dapat terjadi
apabila lesi trombotik yang melekat ke suatu arte yang rusak menjadi cukup
besar untuk menyumbat secara total aliran darah ke bagian hilir, atau apabila
suatu ruang jantung mengalami hipertfrofi berat sehingga kebutuhan oksigen
tidak dapat terpenuhi. ( corwin, 2000 ).
Infark miokard dapat disebabkan oleh :
a.
Penyempitan kritis arteri koroner,
b.
Oklusi arteri komplit,
c.
Syok hemoragik,
d.
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen,
e.
Stenosis aorta/aorta inufisiensi,
f.
Hipertensi,
g.
Lesi trombolik,
h. Hipertrofi
ruang jantung.
( Suryono,
bambang dkk. 2005 : 119 )
2. Patofisiologi
Menurut Smeltzer
dan Bare (2002 : 7776-777) Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak
tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini dinamakan ateroma atau plaqul
yang akan mengganggu absorpsi nutrien oleh sel-sel endotal yang menyusun
lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan
ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah terkena akan
mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen akan menjadi
sempit dan kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah terjadi
koagulasi intravaskuler.
Iskemia
miokard bermanifestasi berupa angina pektoris yaitu dengan gejala perasaan
tertekan dan penuh atau nyeri substernal. Ini akibat kurangnya oksigen untuk
miokard agar dapat bekerja efektif, penyebabnya hampir selalu penyempitan yang
disebabkan aterosklerosis, perubahan ini masih reversible dan fungsi sel-sel
kembali normal bila oksigenasinya kembali mencukupi (Tambayong, 2000:90).
Infark miokardium jelas akan menurunkan fungsi
ventrikel karena otot yang nekrosis kehilangan daya kontraksi sedangkan otot
yang iskemia disekitarnya juga mengalami daya kontraksi.Secara fungsional
infark miokardium akan menyebabkan perubahan-perubahan seperti pada iskemia
:daya kontraksi menurun,gerakan dinding abnormal,perubahan daya kembang dinding
ventrikel,pengurangan volume sekuncup,pengurangan fraksi injeksi,peningkatan
volume akhir sistolik dan akhir diastolik ventrikel dan peningkatan tekanan
akhir diastolik ventrikel kiri.(Price
& Wilson “Patofisiologi” Ed:6,2005.
3. Manifestasi
Klinis
Walaupun
sebagian individu tidak memperlihatkan tanda-tanda jelas infark miokardium
(suatu serangan jantung tersamar), biasanya timbul manifestasi klinis yang
bermakna:
a. Nyeri dengan awitan yang (biasanya) mendadak,
sering digambarkan memiliki sifat meremukan dan parah. Nyeri dapat menyebar
kebagian atas tubuh mana saja, tapi sebagian besar menyebar ke lengan kiri,
leher, atau rahang. Nitrat dan istirahat dapat menghilangkan iskemia di luar
zona nekrotik dengan menurunkan beban kerja jantung.
b. Timbul mual dan muntah yang mungkin berkaitan
dengan nyeri yang hebat.
c. Perasaan lemas yang berkaitan dengan penurunan
aliran darah ke otot-otot rangka.
d. Kulit yang dingin, pucat akibat vasokontriksi
simpatis.
e. Pengeluaran urin berkurang karena penurunan
aliran darah ginjal serta peningkatan aldosteron dan ADH.
f.
Takikardia akibat
peningkatan stimulasi simpatis jantung.
g. Keadaan mental berupa rasa cemas besar
disertai perasaan mendekati kematian. (Corwin,
2000).
AMI biasanya
disertai nyeri dada substernum yang parah dan terasa menekan, yang mungkin
menyebar keleher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri. Pada sekitar 50%
pasien, AMI didahului oleh serangan-serangan angina pektoris. Namun, berbeda
pada nyeri dada angina pektoris, nyeri dada AMI biasanya berlangsung beberapa
jam sampai hari dan tidak banyak berkurang dengan nitrogliserin. Nadi biasanya
cepat dan lemah, dan pasien sering mengalami diaforesis. Sering timbul sesak
dan hal ini diakibatkan oleh gangguan kontraktilitas miokardium yang iskemik,
yang menyebabkan kongesti dan edema paru. Pada AMI masif yang mengenai lebih
dari 40% ventrikel kiri, timbul syok kardiogenik. Pada sebagian kecil pasien
(20% sampai 30%), AMI tidak menimbulkan nyeri dada. AMI “silent” ini terutama terjadi pada pasien dengan diabetes melitus
dan hipertensi serta pada pasien berusia lanjut. (Kumar, Cortan, & Robins,
2007).
4. Pathway
( terlampir )
5. Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium :
a.
Creatinin Posfakinase
b.
SGOT
c.
Laju Endap Darah
d.
Leukosit
e.
Kolesterol
f.
Trigliserida
g.
Kardiak iso-enzim
h.
Analisa Gas Darah
Diagnostik :
a.
Elektrokardiogram ( EKG )
b.
Foto Thorax
c.
Tes Treadmill
d.
Echocardiography
e.
Angiografy coroner
f.
Multyslice Computed Tomografhy Scanning
g.
Cardiac Magnetic Resonance Imaging
h.
Radionuclear Medicine
i.
Vektocardiography
j.
Scintygraphy Talium
( Kabo, 2008 )
6. Penatalaksanaan
Medik / Terapi Pengobatan
a.
Bedrest total
b.
Diit makanan lunak / saring serta rendah garam
( bila gagal jantung ).
c.
Pasang infus Dekstrosa 5% untuk persiapan
pemberian obat IV.
d.
Atasi nyeri :
1)
Morfin 2,5 – 5 Mg IV atau Petidin 25 – 50 Mg
IM.
2)
Lain-lain : Nitrat, Antagonis Kalsium, dan
Beta Bloker.
3)
Oksigen 2 – 4 liter / hari.
4)
Sedatif sedang seperti Diazepam 3 -4 x 2,5 Mg
/ oral. Pada insomnia dapat ditambah Flurazepam 15 – 30 Mg.
e.
Antikoagulan :
1)
Heparin 20.000 – 40.000 U/24 Jam IV, tiap 4 –
6 jam atau drip IV dilakukan atas indikasi.
2)
Asetakumoral dan atau Warparin.
3)
Streptokinase / Trombolisis.
f.
Pengobatan ditujukan sedapat mungkin
memperbaiki kembali aliran pembuluh darah koroner. Bila ada tenaga terlatih,
trombolisis dapat dibesrikan sebelum dibawa ke RS. Dengan trombolisis, kematian
dapat diturunkan sebesar 40 %.
( Punsalan, 2009 )
B.
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Identitas
b.
Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat Kesehatan Sekarang
2)
Riwayat Kesehatan Dahulu
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
4)
Riwayat Psikososial
c.
Pola Fungsi Kesehatan
1)
Pola Persepsi
2)
Pola Aktivitas – Latihan
3)
Pola Nutrisi
4)
Pola Sirkulasi
5)
Pola Eliminasi
6)
Pola Penafasan
7)
Pola Tidur – Istirahat
8)
Pola Kognitif
9)
Pola Toleransi
10)
Pola Persepsi Diri
11)
Pola Hubungan-Peran
d.
Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan Umum
2)
Tanda – tanda Vital
e.
Hasil Pemeriksaan Penunjang
1)
Laboratorium
2)
Diagnostik
f.
Terapi
2. Diagnosa
Keperawatan
a.
Nyeri akut
berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner.
b.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanmgan antara suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan.
c.
Ansietas
berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan.
d.
Resiko tinggi
menurunnya curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuenasi, irama,
konduksilektrikal.
e.
Resiko tinggi
terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan ferfusi organ.
3. Perencanaan
dan Implementasi
Diagnosa
|
Tujuan- Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
Nyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder
terhadap sumbatan arteri koroner.
|
Tujuan :
Nyeri dada hilang/terkontrol
Kriteria:
Klien menyatakan nyeri dada hilang
/berkurang
Mendemonstrasikan tehnik penggunaan
relaksasi.
Klien terlihat rileks.
|
Catat karakteristik nyeri, lokasi,
intensitas, lamanya dan penyebaran.
Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri
dengan segera
Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas
perlahan dan tindakan nyaman, dekati pasien, berikan sentuhan.
Bantu melakukan tehnik relaksasi.
Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal
atau masker sesuai dengan indikasi
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai dengan indikasi :
Antiangina ( nitroglyserin,)
Penyekat 8 ( contoh, atenolol ,Tonormin,
pindolol, ( Visken ) propanolol ( inderal )
Analgesik, contoh morphin meperidin (
demerol
Penyekat saluran kalsium contoh, verafamil,
( calan )diltiazem ( prokardia )
|
Variasi pemampilan dan perilaku pasien
karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.
Nyeri berat dapat menyebabkan syok.
Menurunkan rangsangan eksternal,
Membantu dalam penurunan persepsi respon
nyeri
Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pemakaian miokard sekaligus mengurangi ketidaknyamanan s/d iskemia.
Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan
efek vasodilatasi koroner.
Agen ke 2 untuk pengontrol nyeri melalui
efek hambatan rangsanggsimpatis sehingga menurunkan TD.( sistolik ) Fibrilasi
jantung,dan kebutuhan oksigen miokard .
Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi,
dan mengurangi kerja miokard.
Efek vasodilatasi dapat meningkatkan aliran
darah koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan preload.
|
Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbanmgan
antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan
|
Tujuan :
Meningkatkan toleransi aktiviitas
Kriteria ;
Frekuensi jantung, irama dan tekanan darah
dalam batas normal
Kulit hangat, merah muda dan kering.
|
Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan
TD., selama dan sesudah aktivitas
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas , dan
berikan aktivitas senggang yang tidak berat.
Anjurkan menghindari peningkatan tekanan
abdomen misal, mengejan saat defekasi
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari
tingkat aktivitas , contoh bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulasi,
dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
Rujuk ke program rehabilitasi jantung..
|
Respon pasien terhadap aktivitas dapat
mengindikasikan penurunan oksigen miokard.
Menurunkan kerja miokard/konsumsi
oksigen
Dengan mengejan dapat mengakibatkan
bradikardi, menurunkan curah jantung, dan takhicardia serta peningkatan TD
Aktivitas yang maju memberikan kontrol
jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktovitas berlebihan.
|
Ansietas b/d ancaman atau perubahan
kesehatan.
|
Tujuan
Ansietas hilang /berkurang
Kriteria :
Mengenal perasaannya
Dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor
yang mempengaruhi
nya.
Menyatakan ansietas berkurang /hilang.
|
Bantu
klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut.
Kaji
tanda verbal dan non verbal kecemasan, dampingi klien dan lakukan tindakan
bila menunjukan perilaku merusak.
Hindari konfrantasi
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas
yang diharapkan.
Beri kesempatan
kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.
Berikan
privasi untuk klien dan orang terdekat.
Kolaborasi
: berikan anti cemas / hipnotik sesuai indikasi contohnya diazepam
|
Cemas berkelanjutan memberikan dampak
serangan jantung selanjutnya.
Reaksi verbal/non verbal dapat menunjukan
rasa agitasi, marah dan gelisah
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
kehawatiran yang tidak diekspresikan
Memberi waktu untuk mengekspresikan
perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
kecemasan
|
Resiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikel.
|
Tujuan
:
Penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria
:
Stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah
dbn., curah jantung drn.intake dan output sesuai, tidak menunjukan tanda –
tanda disritmia)
|
Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur
dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan.
Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi.
Catat terjadinya S3/S4.
Catat Murmur
Pantau frekuensi jantung dan irama
Berikan makanan kecil / mudah dikunyah,
batasi asupan kafein.
Kolaborasi
Berikan O² tambahan sesuai indikasi
Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai
indikasi
Pantau data laboratorium enzim jantung, GDA.
Dan elektrolit.
Berikan obat antidisritmia s/d indikasi.
|
Hipotensi dapat terjadi s/d disfungsi
ventrikel, hipertensi juga fenomena umum b/d nyeri cemas pengeluaran
katekolamin
Penurunan curah jantung mengakibatkan
menurunnya kekuatan nadi.
S3 b/d gjk atau gagal mitral yang disertai
infark berat.
S4 b/d iskemia, kekakuan ventrikel atau
hypertensi pulmonal.
Menunjukan gangguan aliran darah dalam
jantung,(kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar
Perubahan frekuensi dan irama jantung
menunjukan komplikasi disritmia.
Makanan besar dapat meningkatkan kerja
miokard.
Kafein dapat merangsang langsung ke jantung
sehingga meningkatkan frekuensi jantung.
Meningkatkan kebutuhan miokard
Jalur yang paten pentying untuk pemberian
obat darurat.
Enzim memantau perluasan infark, elektrolit
berpengaruh terhadap irama jantung.
|
Resiko tinggi terhadap kelebihan volume
cairan b/d penurunan ferfusi organ
|
Tujuan
Kelebihan volume cairan tidak terjadi
Kriteria :
TD. Dbn.
Tidak ada edema, tidak ada distensi vena,
paru bersih berat badan stabil.
|
Auskultasi bunyi nafas ( krekels )
Kaji adanya edema
Ukur intake dan output
Timbang berat badan
Pertahankan pemasukan total cairan 2000ml/24
jam dalam toleransi kardiovaskuler.
Kolaborasi
Berikan diet natrium rendah
Berikan diuretik, contoh : Lasix atau
hidralazin, sprinolakton,hidronolakton
Pantau Kalium sesuai dengan indikasi
|
Indikasi edema paru, sekunder akibat
dekompensasi jantung.
Curiga gagal kongestif/kelebihan volume
cairan
Penurunan curah jantung, mengakibatkan
gangguan ferfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan haluaran
urine.
Perubahan tiba-tiba dari berat badan
menunjukan gangguan keseimbangan cairan
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
dewasa, tepai memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung
Natrium meningkatkan retensi cairan dan
harus dibatasai.
Memperbaiki kelebihan cairan.
Hipokalemia dapat membatasi keefeftifan
terapi.
|
4. Evaluasi
Setelah tindakan
pengkajian, merumuskan diagnosa, menentukan intervensi, serta melakukan tindakan
maka langkah selanjutnya tahap evaluasi dilakukan. Tahap evaluasi dilakukan
agar setiap tindakan yang dilakukan dapat diketahui sejauh mana tingkat
keberhasilannya. Tahap ini juga dilakukan guna mengetahui tingkat kompetensi
yang telah dicapai selama proses tindakan.
Kriteria hasil yang diharapkan adalah sebagai berikut :
a.
Nyeri tidak ada atau hilang.
b.
Aktivitas mobilisasi meningkat.
c.
Perasaan cemas berkurang atau hilang.
d.
Peningkatan curah jantung.
e. Resiko
kelebihan volume cairan terhindari.
BAB III
TINJAUAN KASUS
TINJAUAN KASUS
A.
Tinajaun Kasus
FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Pengkajian : 05
Februari 2013 Pukul : 09.30
WIB
Nama Mahasiswa : Brilian Samuel Dehes
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
a.
Klien b.
Penanggung
Jawab
Inisial
Klien : Tn. D Nama : Fatmawati
Umur : 65 Tahun Umur : 45
Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Pendidikan : S-1
Agama : Kristen Alamat : Jln.
Hiu Putih VII B
Pekerjaan : Pensiunan PNS No.
22
Pendidikan : SPG / SMA Hubungan
Alamat : Tewah keluarga
: Anak
Tanggal
Masuk RS : 01 Februari 2013 Diagnosa
Medis :
No. MR : 11.45.10 Infark
Miokard Akut ( IMA )
2.
Riwayat
Perawatan
a.
Keluhan
Utama : Nyeri dada bagian kanan dan kiri, sesak nafas.
b.
Riwayat
Penyakit
1)
Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien
MRS 4 hari yang lalu dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas. Pasien pernah
dirawat di Puskesmas Tewah namun dirujuk karena keterbatasan alat dan oksigen
serta Tekanan Darah Tinggi. Terpasang Infus NaCl 10 tetes/menit. Oksigen lewat
Nasal Kanul 4 Liter/menit.
2)
Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Pasien
menyatakan bahwa keluhan nyeri dada dan sesak nafas sudah muncul sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien hanya sesekali berobat ke Puskesmas dan lebih rutin
menggunakan obat tradisional.
3)
Riwayat Kesehatan / Keperawatan Keluarga
Pasien
menyatakan tidak ada keluarga yang memilki penyakit sama seperti yang dialami
pasien.
Genogram Keluarga
Keterangan
:
Perempuan
Laki-laki
Meninggal
Pasien
Serumah
Bercerai
4)
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien
menyatakan bahwa dirinya tinggal di lingkungan dengan kondisi yang baik.
5)
Riwayat Psikososial
Pasien
tidak mengalami gangguan dalam hubungan keluarga. Pasien berinteraksi terhadap
lingkungan dengan baik.
c.
Pola
Fungsi Kesehatan
1)
Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien
memiliki lingkungan yang bersih. Lantai rumah terbuat dari kayu. Tersedia
tempat pembuangan sampah dan WC di rumah pasien. Rumah selalu dobersihkan
secara teratur.
2)
Pola Aktivitas – Latihan
Pasien
tidak memiliki aktivitas yang berat / keras. Pasien jarang olahraga.
3)
Pola Nutrisi – Metabolik
Pasien
mengalami penurunan nafsu makan.
Sebelum
MRS : Makan 1 piring nasi + lauk. Minum 7 – 10 gelas per hari.
Sesudah
MRS : Makan ½ porsi yang diberikan.
Minum 2 – 3 gelas per hari.
4)
Pola Eliminasi
Tidak
ada gangguan pada pola eliminasi pasien.
BAK
Warna
: Kuning, Bau : Amoniak, Frekuensi : 3 Kali / hari.
BAB
Warna :Kuning,
Konsistensi : Lunak, Frekuensi : 1 kali / hari.
5)
Pola Tidur – Istirahat
Pasien
tidur 6 – 8 jam / hari sebelum MRS. Sesudah MRS pasien hanya tidur 3 – 4 jam
per hari.
6)
Pola Persepsi – Perseptual
Pasien
tidak mengalami gangguan citra diri maupun sistem indera. Pasien merespon
secara kooperatif.
7)
Pola Toleransi – Koping Sress
Pasien
dapat menerima apa yang dialaminya sekarang, klien menghadapi masalah dan
penyakitnya dengan baik.
8)
Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
Pasien
mengetahui penyakitnya cukup parah dan menyatakan akan berobat secara teratur
serta akan mulai berolahraga.
9)
Pola Seksual – Reproduktif
Pasien
tidak mengalami gangguan pada pola seksual dan reproduktif.
10)
Pola Hubungan – Peran
Pasien
memiliki hubungan yang baik terhadap lingkungan dan keluarga. Pasien berperan
sebagai kepala rumah tangga dan seorang ayah.
11)
Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien
menyatakan memiliki kepercayaan dan berjanji akan merubah pola hidup dengan
olahraga ringan secara teratur dan menghindari konsumsi daging.
d.
Observasi
dan Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, Kesadaran Compos
Mentis ( CM ),
Terpasang
Infus NaCl 10 Tetes / menit di tangan kiri.
2)
Tanda – tanda Vital : TD : 104/64
mmHg, N : 70 x/m , S : 36,2 °C, RR : 26 x/m.
3)
Pemeriksaan Kulit, Rambut, dan Kelenjar Getah
Bening
Kulit
berwarna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada edema dan asites. Rambut
lurus dan lembab. Tidak ada gangguan / pembengkakkan pada kelenjar getah
bening.
4)
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk
kepala oval. Ada bekas luka 6 jahitan pada kepala bagian kiri dan 14 jahitan
pada kepala bagian kanan. Tidak ada cacat atau gangguan pada leher.
5)
Pemeriksaan Dada
Bentuk
dada simetris. Pola nafas normal setelah 2 hari MRS. Sebelum MRS pasien mengaku
sesak nafas. ( Normal frekuensi nafas : 16 – 20 kali/menit ).
Bunyi
jantung I : Lup
Bunyi
jantung II : Dup
6)
Pemeriksaan Abdomen
Bentuk
dan ukuran perut normal. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada bising usus. Tidak
ada asites.
7)
Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis
Respon Motorik : 6 ( menurut perintah )
Respon Verbal : 5 ( orientasi baik ) Jumlah : 15
Respon
Membuka Mata : 4 ( spontan )
e.
Hasil
Pemeriksaan Penunjang
1)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Tanggal 02 Februari 2013
Glukosa
S : 253 ( N : < 200 ), Trigliserida : 54 ( N : < 165 ),
Glukosa
N : 189 ( N : 65 – 110 ), HDL-CHOL : 94 (
N : < 180 ),
Glukosa
PP : 217 ( N : < 140 ), SGOT : 90 ( N : < 31°C, 37°C )
Asam
Urat : 2,8 ( N : 4 – 7,0
), SGPT : 60 ( N : < 42°C, 37°C)
Cholesterol : 168 ( N : < 200 ), Creatinin : 0,72 (
N : 0,17 – 1,5 ).
2)
Pemeriksaan Diagnostik
EKG
dan Foto Thorax.
f.
Terapi
Oksigen
4 Liter/Menit, Vaclo
Tablet 1 x 1, Lipnoav 2 x 1,
Infus
NaCl 500cc/24 Jam, Aspirel
Tablet 1 x 1, Sucralfat
3 x 1 SM,
Injeksi
Ranitidin 2 x 1 ampul, Suenalfar
3 x 1 SM, Codipron
k/p
Simvastatin
20mg 1 x 1, I S D N 3
x 1.
Nama
dan Tanda Tangan Mahasisa
Brilian Samuel Dehes
NIM. PO. 62. 20. 1. 11. 006
B.
Analisis Masalah
Data
Fokus
(
Subyektif dan Obyektif )
|
Masalah
|
Kemungkinan
Penyebab
|
Data
Obyektif :
-
TTV :
TD
: 104/64 mmHg
N : 70 kali / menit
S : 36,2 °C
RR
: 26 kali/menit
-
Nyeri dada
-
Skala nyeri 4 ( 1 – 10 )
Data
Subyektif :
-
Pasien menyatakan nyeri pada bagian dada kanan
dan kiri.
-
Pasien menyatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Data
Obyektif :
-
Sesak nafas ( dispnea )
-
Oksigen 4 Liter/menit
-
Posisi semifowler
-
RR : 26 kali / menit
Data
Subyektif :
-
Pasien menyatakan sesak nafas saat melakukan
aktivitas yang berat.
|
Nyeri
Gangguan
Pertukaran
Gas
|
Kurang
Suplai Oksigen ke Infark Miokard
Bersihan
Jalan Nafas Tidak Efektif
|
C.
Diagnosa Keperawatan
No.
|
Diagnosa
Keperawatan ( Secara Prioritas )
|
1.
2.
|
Nyeri
berhubungan dengan kurang suplai oksigen ke infark miokard.
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif.
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
Keperawatan
|
Rasionalisasi
|
Nama dan
Paraf
|
1.
2.
|
Diagnosa I
Diagnosa II
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri berkurang / hilang dengan
Kriteria Hasil :
1.
Tidak ada nyeri dada
2.
Pasien tidak gelisah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan sesak nafas berkurang / hilang dengan
kriteria hasil :
1.
Tidak ada sesak nafas
2.
Respirasi 16 – 20 x / menit
|
Mandiri :
1.
Kaji TTV pasien
2.
Observasi skala nyeri.
3.
Observasi jenis nyeri.
4.
Kaji keluhan pasien terhadap lokasi nyeri.
5.
Berikan posisi semifowler.
Penkes :
1.
Ajarkan teknik relaksasi
Mandiri :
1.
Hitung RR per menit pasien.
2.
Kaji pola nafas
3.
Berikan posisi semifowler
4.
Observasi kemampuan ekspirasi maksimal.
Kolaborasi :
1.
Berikan terapi oksigen 4 Liter/menit.
Penkes :
1.
Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif.
|
Mandiri :
1.
Mengontrol perkembangan kesehatan pasien.
2.
Menentukan skala nyeri.
3.
Mengobservasi jenis nyeri.
4.
Mengkaji penyebaran lanjutan nyeri.
5.
Memberikan rasa aman dan nyaman.
Penkes :
1.
Mengalihkan rasa nyeri.
Mandiri :
1.
Menentukan perbandingan dengan kondisi
abnormal.
2.
Mengkaji pola pernafasan.
3.
Memberikan rasa aman dan nyaman.
4.
Mengobservasi kemampuan ekspirasi maksimal
paru-paru.
Kolaborasi :
1.
Membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Penkes :
1.
Mengurangi sesak nafas dan mengeluarkan
sekret.
|
|
D.
Intervensi Keperawatan
E.
Implementasi
No.
Diagnosa
Keperawatan
|
Tanggal
dan
Jam
|
Pelaksanaan
|
Evaluasi
Tindakan / Respon Pasien
|
Nama
dan
Paraf
|
Diagnosa I
Diagnosa
II
|
05 Februari 2013
09.30 WIB
05 Februari 2013
10.30 WIB
|
1.
Menghitung TTV
2.
Memberikan posisi semifowler
3.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang
mobilisasi dan hidup sehat.
4.
Mengobservasi keadaan lokasi nyeri.
5.
Mengkaji pola penanganan pasien terhadap
nyeri.
1.
Menghitung RR per menit pasien
2.
Mengkaji pola nafas pasien
3.
Mengajarkan pasien latihan nafas dalam.
4.
Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
penanganan sesak nafas.
5.
Melatih pasien mobilisasi ringan.
|
1.
TD : 104/64 mmHg, N : 70 x/menit,
S : 36,2 °C,
RR : 26x/menit.
2.
Pasien merasa nyaman.
3.
Pasien menyatakan mengetahui pola hidup sehat.
4.
Nyeri pada bagian dada kanan dan kiri.
5.
Pasien menyatakan mengalihkan nyeri dada dengan
cara duduk di kursi.
1.
RR : 26 x/menit.
2.
Pasien bernafas dengan perut.
3.
Melatih pasien mengatasi sesak nafas.
4.
Pasein menyatakan akan menerapkan posisi duduk
saat sesak nafas.
5.
Pasien mampu berjalan keliling lingkungan
sekitar.
|
|
F.
Evaluasi
Nomor
Diagnosa
|
Tanggal dan
Jam
|
Catatan Perkembangan
( SOAP / SOAPIER )
|
Nama dan
Paraf
|
Diagnosa I
Diagnosa II
|
05 – 02 – 2013
09.30 WIB
05 – 02 – 2013
10.30 WIB
|
S.
Klien menyatakan nyeri pada dada bagian kanan
dan kiri
O.
Pasien tampak lemah, tidak mampu tidur
terlentang.
TD : 104/64 mmHG
S : 36, 2 °C
N : 70 x/menit
RR :26 x/menit
A.
Masalah belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi
S.
Klien menyatakan sesak nafas saat tidur
terlentang.
O.
RR : 26 x/menit
Pasien tampak sesak nafas.
A.
Masalah belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi
|
|
Diagnosa I
Diagnosa II
|
06 – 02 – 2013
09.00 WIB
06 – 02 – 2013
09.00 WIB
|
S.
Klien menyatakan nyeri telah berkurang
O.
TD : 110/70 mmHg
N : 62 x/menit
S : 36 °C
RR : 22 x/menit
Pasien tampak tenang.
A.
Masalah teratasi
P.
Intervensi selesai/pasien pulang.
S.
Klien menyatakan sudah tidak sesak nafas
O.
RR : 22 x/menit
Pasien tampak tenang, tidak tampak sesak nafas.
A.
Masalah teratasi
P.
Intervensi selesai/pasien pulang.
|
|
1.
Pengkajian
Pengkajian adalah proses
mengobservasi dan mengkaji data-data yang aktual terhadap pasien. Pengkajian
keperawatan pada seluruh tingkat analisis ( individu, keluarga, dan komunitas
), terdiri dari data subjektif dari seorang atau kelompok dan data obyektif yang
diperoleh dari hasil tes diagnostik dan sumber-sumber lain. Pengkajian individu
terdiri dari riwayat kesehatan ( data subjektif ) dan pengkajian fisik ( data
objektif ) ( Weber dan Kelly, 2007 ). Pengkajian keluarga terdiri dari
kelengkapan informasi spesifik dari keluarga ( data subyektif ) dan hasil
observasi interaksi keluarga ( data objektif ) ( Weber dan Leahey, 2005 ).
Sedangkan pengkajian
komunitas terdiri dari kelengkapan informasi dari pemberi informasi kunci di
dalam komunitas ( data subyektif ) dan data statistik ( data objektif ) (
Anderson dan McFarland, 2006 ). Kerangka pengkajian keperawatan yang telah
secara luas digunakan untuk menghasilkan diagnosis keperawatan yang akurat
adalah kerangka pola kesehatan fungsional ( Gordon, 2007 ). Kerangka ini
mencakup 11 pola individu, keluarga dan komunitas.
Dalam pengkajian pada kasus Tn. D, penulis
melakukan pengkajian dengan metoda observasi, wawancara dan diagnostik. Penulis
menggunakan konsep aktual, yaitu menggunakan data-data terbaru pasien yang
kemudian dikoordinasikan dengan tahap keperawatan lainnya. Kesulitan yang
didapatkan dalam proses pengkajian ini adalah minimnya bahan berupa data
ataupun buku mengenai Infark Miokard Akut yang dinilai masih belum memenuhi
kebutuhan penulis. Kemudahan dalam pengkajian ini adalah terjalinnya kerjasama
yang baik antara perawat dan pasien dalam hal pengkajian sehingga sedikit
banyak telah membantu dalam melengkapi proses pengkajian.
2.
Diagnosa
Keperawatan
Pada respon manusia, ada
hal yang sangat bertumpang tindih untuk mendiagnosis dan banyak faktor penting,
misalnya budaya yang dapat mengubah perspektif tentang diagnosis telah
memverifikasi banyak penelitian bahwa interpretasi terhadap kasus klinis
memiliki potensi kurang akurat dari yang diindikasikan oleh data ( Lunney, 2008
). Diagnosa keperawatan adalah suatu proses dimana semua data yang ada dari
tahap pengkajian dipilah kedalam analisis data kemudian ditentukan prioritas
masalah yang ada, selanjutnya dari prioritas yang ada dirumuskanlah diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas ( Problem, Etiologi, Syntom ). ( NANDA, 2010
)
Dalam kasus Tn. D penulis memilah antara
diagnosa proritas dan non prioritas. Penulis mengangkat Nyeri dan Gangguan
Pertukaran Gas sebagai prioritas yang ditemukan pada pasien dana diangkat dalam
asuhan keperawatan. Kesulitan dalam perumusan diagnosa adalah terbatasnya
sumber daya ilmu pengetahuan mengenai Infark Miokard Akut. Kemudahan yang
ditemukan adalah adanya kerjasama dari Pembimbing RS Doris Sylvanus dalam
membantu membimbing penulis menentukan diagnosa yang akan diangkat kedalam
asuhan keperawatan.
3.
Intervensi
Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang
valid dan akurat menentukan sensitivitas perawat tentang hasil yang diharapkan.
Hasil yang diharapkan tersebut menjadi petunjuk dalam menyeleksi intervensi
yang mungkin menghasilkan efek pengobatan yang diharapkan. Intervensi
keperawatan merupakan tahap dimana perawat akan secara kritis menentukan
rencana tindakan keperawatan secara prioritas terhadap pasien, yang kemudian
mejadi tolak ukur suatu asuhan keperawatan. Secara garis besar intervensi
adalah tahap kritis dimana perawat diminta untuk menentukan rencana apa yang
akan diberikan, kemudian dari semua rencana itu haruslah bekejasama terhadap
tenaga kesehatan lain guna mendapatkan hasil yang maksimal ( Johnson et al,
2006 ).
Dalam tahap perencanaan pada kasus Infark
Miokar Akut pada Tn. D , penulis menggunakan perencanaan yang bersifat
prioritas yang digunakan untuk mengurangi/menghilangkan keluhan utama pada
pasien. Kesulitan pada tahap ini adalah terbatasnya sarana dan prasarana yang
ada guna menunjang tindakan intervensi keperawatan ini. Kemudahan yang
ditemukan adalah adanya kolaborasi yang baik antara penulis dan Perawat Senior
di Ruang ICCU dalam menuntun penulis guna menetapkan perencanaan yang dinilai
sesuai.
4.
Implementasi
Keperawatan
Implementasi keperawatan
adalah tahap final dari sebuah asuhan keperawatan sebelum evaluasi. Pada tahap
ini semua rencana tindakan yang prioritas dan non prioritas akan diterapkan dan
dilaksanakan terhadap pasien. Sekali lagi dalam tahap ini dituntut sikap
kompeten dari tenaga kesehatan guna mendapatkan hasil memuaskan dan maksimal
dari tahap pengkajian, perumusan diagnosa hingga intervensi yang sudah
ditetapkan ( Crosseti dan Saurin, 2006 ).
Dalam tahap ini kesulitan yang ada adalah
ada beberapa rencana tindakan non prioritas yang belum terlaksana atau belum
mendapatkan hasil yang memuaskan dikarenakan keterbatasan waktu keperawatan.
Kemudahan yang didapatkan pada tahap ini adalah adanya kerjasama dari CI dalam
melakukan tindakan yang dinilai perlu dan prioritas.
5.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap
akhir dimana tindakan mulai dari pengkajian hingga pelaksanaan akan dilakukan
penilaian pencapaian tingkat keberhasilannya. Pada tahap semua tindakan akan
dikembangkan guna mengetahui letak kekurangan dan kelebihan pada asuhan
keperawatan. Tingkat keberhasilan yang tinggi serta kemajuan dalam pola
perubahan kesehatan merupakan hasil yang paling diharapkan oleh tenaga
kesehatan ( Minthorn, 2006 ).
Pada tahap ini penulis
telah melakukan penilaian atas kinerja yang dicapai dan masuk dalam kategori
memuaskan. Tahap pengkajian hingga pelaksanaan telah sedikit banyak membantu
pasien dalam meningkatkan pola kesehatannya.
Pada tahap ini tidak ditemukan kesulitan.
Kemudahan yang didapatkan adalah adanya bantuan oleh perawat Ruang ICCU dalam
hal evaluasi hasil kinerja yang telah dicapai.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN DAN SARAN
A.
Kesimpulan
IMA (infark
miokard akut) Merupakan salah satu penyakit yang di akibatkan karena
berkurangnya suplai oksigen kejaringan .sehingga kematian sel-sel mikardium
yang terjadi akibat kekurangan oksigen berkepanjangan .
Selain itu
,serangan jantung terjadi jika ada suatu sumbatan pada arteri koroner
menyebabkan terbatasnya atau terputusnya aliran darah kesuatu bagian dari
jantung .dimana arteri koroner kiri memperdarahi sebagian besar ventrikel kiri,
septum dan arteri kiri serta arteri kanan memperdarahi sisi diafragmatik
ventrikel kiri sedikit bagian posterior septum dan vetrikel serta antrium kanan
.
Akan tetapi , IMA (infark miokard akut) bisa
diatasi .apabila ,perawat atupun tim medis segera melakukan tindakan kepada
kliennya untuk cepat tanggap terhadap gejala-gejala yang ditimbulkan dalam IMA
ini .
B.
Saran
Sebaiknya
, untuk menghindari penyakit IMA ini .maka hindarilah hal-hal yang dapat
menyebabkan fungsi otot jantung terganggu ,dengan melakukan pola nafas efektif
dengan baik karena penyakit ini cukup membahayakan bagi tubuh dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari .
Daftar Pustaka
Corwin, J Elisabeth. 2009. Buku
Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
NANDA. 2010. Nursing Diagnoses :
definitions and classification. Jakarta : EGC
Price and Wilson. 2005.
Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC.
Smeltzer and Bare. 2008. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Suryono, Bambang dkk. 2005. Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
WWW. Us. Elsevierhealth. Com. 2004.
Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care. Fifth Edition.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar